医保信息业务编码标准

有家健康网 2025-04-21阅读量：4156

15项医保信息业务编码标准

医保信息业务编码标准是医保信息化的核心基础，通过统一规范医保业务中的分类与代码体系，实现全国医保系统的互联互通和精准管理。以下是综合权威信息后的详细说明：

一、编码标准体系构成

1. 覆盖范围

   包含医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、医保药品、医用耗材等22项内容。

2. 历史发展

   • 2018年8月，国家医疗保障局启动编码标准制定工作，2019年10月完成15项标准发布。

   • 2025年1月，启动15项标准的动态维护工作，形成“15+7”完整体系。

二、核心功能与作用

1. 数据标准化

   通过统一编码实现跨区域、跨层级、跨部门、跨业务的医保数据共享，避免信息孤岛。

   

2. 医保结算与支付

   • 支持医保结算清单、按病种结算、日间手术等场景的精准计费。

   • 为DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值付费）改革提供数据支撑。

3. 监管与服务

   • 实现对医疗机构、药品、耗材的动态监管。

   • 提高医保基金使用效率，降低不合理医疗费用。

三、关键编码类型

1. 医保疾病诊断和手术操作编码 ：覆盖常见疾病、手术及罕见病种，如肿瘤、糖尿病等。

2. 医疗服务项目编码 ：规范诊疗项目分类，如检查、治疗、护理等。

3. 医保药品/医用耗材编码 ：实现药品、耗材的标准化管理。

四、技术支撑与维护

• 建立国家、省、市三级联通的动态维护平台，定期更新数据库。

• 通过编码规则和方法保障数据的准确性、完整性和时效性。

五、标准化意义

作为医保信息化的“通用语言”，该标准为医保重大改革奠定基础，提升管理效率和服务质量。目前，全国范围内已广泛应用，覆盖超过90%的医保参保人员。

以上内容综合了医保信息业务编码标准的制定背景、功能架构及实施效果，体现了其作为医保信息化核心支撑的作用。