门诊特定病种申请表怎么填

有家健康网 2025-04-21阅读量：3058

填写疾病证明、病历等材料

门诊特定病种申请表的填写需要遵循规范流程，并确保材料齐全。以下是具体填写说明：

一、表格填写内容

1. 基础信息栏

   • 填写参保人姓名、身份证号、参保类别（城镇职工/城乡居民）、年龄、性别、联系电话等基本信息。

2. 疾病相关信息

   • 特殊病种名称 ：选择医保目录内的病种（如恶性肿瘤、糖尿病等）。

   • 科别 ：填写具体疾病分类（如肿瘤科、内分泌科等）。

   • 病情摘要 ：简述病情严重程度及治疗情况。

   • 诊断依据 ：附上病理报告、检查报告（如血液检查、影像学资料）等。

3. 医院审核栏

   • 经治医师签名 ：主治医师需在诊断证明上签名。

     

   • 科（室）主任审核签名 ：副主任医师及以上职称医师复核并签名。

二、所需材料

• 必备材料 ：疾病证明书、近3个月以上门诊病历、相关检查报告（如血液、心电图等）、出院小结（加盖医院公章）。

• 补充材料 ：身份证、医保卡、1寸免冠照片。

三、填写注意事项

1. 表格格式 ：确保信息填写完整、准确，避免涂改。不同地区对表格版本可能略有差异，建议提前咨询当地医保部门。

2. 时间要求 ：部分地区要求在每季度最后一个月15日前提交申请。

3. 材料真实性 ：所有材料需与诊断结果一致，虚假材料可能导致申请失败或待遇拒付。

四、办理流程补充

1. 医院确认 ：提交材料至二级以上定点医院医保科，由医师填写申请表并提交医院审核。

2. 社保审核 ：医院审核通过后，将材料转至社保经办机构，经复审、系统录入后，参保人可领取《门诊特定病种手册》。

3. 待遇享受 ：自手册生效之日起，按病种目录规定享受门诊特定病种待遇。

建议办理前咨询当地医保部门或定点医院医保科，确保材料符合最新政策要求。