医保医师扣分标准

有家健康网 2025-04-20阅读量：5833

医保医师扣分标准根据违规行为的严重程度分为以下等级，具体如下：

一、基础分值体系

1. 初始分值 ：每个自然年度初始分值为12分；

2. 扣分周期 ：自然年度内累加计算，年末清零。

二、具体扣分标准

1. 一般违规行为（1分）

   • 未核验就诊凭证、重复收费、超标准收费、提供虚假票据等；

   • 例如：未核验就诊人员身份导致冒名门诊就医。

2. 较严重违规行为（3分）

   • 涉及医保基金损失（如虚假住院、骗取基金）、使用特殊限制药品/诊疗项目等；

   • 例如：通过编造医疗文书骗取社保基金、非注册医师执业。

3. 重大违规行为（6分）

   • 造成医保基金重大损失、多次违规或拒绝整改等；

     

   • 例如：故意不核实患者身份导致重大基金损失。

4. 严重违规行为（12分）

   • 吊销/注销执业证书、虚构医疗行为、涉及刑事责任等；

   • 例如：骗取社会保险基金、为他人冒名住院。

三、处理措施

• 暂停资格 ：累计扣分满12分暂停1年医保资格，两次及以上取消资格且2年内不得重新申请；

• 考试恢复 ：暂停6个月以上需通过医保政策闭卷考试，合格后方可恢复；

• 信用惩戒 ：连续4次违规或扣分超60分，4年内禁止重新申请。

四、违规行为示例

违规类型	具体行为	扣分标准
一般违规	重复收取医疗费用、提供虚假处方	1分
较严重违规	虚假住院导致基金损失、使用禁限用药品	3分
重大违规	非注册医师执业、编造医疗文书	6分
严重违规	吊销执业证书、骗取社保基金	12分

五、申诉渠道

医保医师可通过医保局举报或医疗机构内部渠道反映违规行为，医保部门将依法调查处理。

以上标准综合了多地医保管理部门的规范，具体执行以当地最新政策为准。