医保统筹支付报销比例

有家健康网 2025-04-20阅读量：5826

医保统筹支付报销比例根据参保类型（职工医保/居民医保）和医疗机构级别有所不同，具体如下：

一、职工医保报销比例

1. 门诊统筹

   • 起付线：在职职工1800元，退休职工1300元

   • 报销比例：

     • 一级及以下医疗机构：在职职工85%，退休职工95%

     • 二级医疗机构：在职职工89%，退休职工91.2%

     • 三级医疗机构：在职职工86%，退休职工88.8%

   • 年度限额：24万元（含统筹基金支付和个人自付）

2. 住院费用

   • 起付标准：按上年度人均缴费基数的8%-11%计算（如一级150元、三级880元）

   • 报销比例：

     • 在职职工：三级医院60%，二级及以下70%-85%

     • 退休职工：三级医院65%，二级及以下70%-88.8%

       

   • 年度最高支付限额：3.2万元（含统筹基金支付和个人自付）

二、居民医保报销比例

1. 门诊统筹

   • 起付线：150元（一级医疗机构）

   • 报销比例：

     • 一级及以下医疗机构：70%

     • 二级医疗机构：60%

     • 三级医疗机构：50%

   • 年度限额：20万元

2. 住院费用

   • 起付标准：1200元（三级医疗机构）

   • 报销比例：

     • 一级及以下医疗机构：80%

     • 二级医疗机构：70%

     • 三级医疗机构：60%

   • 年度最高支付限额：20万元

三、其他说明

• 封顶线 ：门诊统筹年度支付限额为200元（居民医保），住院费用年度限额为3.2万元（职工医保）。超过部分需自费或通过大额医疗保险报销。

• 自费部分 ：包括起付线以下、乙类药品自付比例（如10%-20%）、封顶线以上及医保目录外费用。

以上比例可能因地区政策差异略有不同，建议参保人员咨询当地医保部门获取最新细则。