非定点医疗机构是啥意思

有家健康网 2025-03-08阅读量：890

非定点医疗机构是指那些没有被当地医疗保障部门纳入协议管理的医疗机构。这些机构不能开展就诊病患者医保费用的结算工作，病人在这些机构就诊或住院治疗时，需自费支付相关医疗费用，不能用社保卡进行报销。

非定点医疗机构的定义

定义

非定点医疗机构是指尚未被当地医疗保障部门纳入协议管理的医疗机构，包括各类医院、社区卫生服务中心（站）、诊所等。这些机构不能开展就诊病患者医保费用的结算工作，病人在这些机构门诊看病或住院治疗，只能用现金、银行卡或微信等电子凭证自费支付相关医疗费用，不能用社保卡进行报销。

业务范围

非定点医疗机构包括地方、部队、行业、企业医院（门诊部、卫生所）、中外合资合作医疗机构等。农村乡卫生院、村卫生所、社区卫生服务站、个体诊所以及疾病预防控制（卫生防疫）机构也属于非定点医疗机构。

非定点医疗机构的类型

基层医疗机构

非基层定点医疗机构是指未通过审核的基层医疗机构，通常不得悬挂“基本医疗保险定点医疗机构”的牌子，就诊人员以自费人员为主，有医保的人就医不能按比例报销。

综合和专科医院

非定点医疗机构可以是综合医院或专科医院，但通常不具备医疗保险报销资格。这意味着参保人在这些医院就诊或住院时，需要自行承担医疗费用。

非定点医疗机构的影响

医疗费用支付

在非定点医疗机构就诊或住院，参保人通常需要自费支付医疗费用，不能通过医保卡进行报销。只有在紧急救治和抢救的情况下，医保基金才可能支付部分费用。

医疗保险报销范围

非定点医疗机构不在医保“三大目录”范围内，即医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围内，因此产生的医疗费用不能报销。

法律法规对非定点医疗机构的规定

医保定点条件

根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医疗机构要成为医保定点，需满足基本条件，如正式运营至少3个月、具备一定数量的专业技术人员、完善的医疗管理制度和信息系统等。

违规行为处理

非定点医疗机构如果违规提供医保结算服务，如通过非正规手段进行医保费用结算，将会受到严厉处罚，包括解除医保服务协议、追回违规费用、罚款等。

非定点医疗机构是指那些未被纳入医疗保障部门协议管理的医疗机构，不能使用医保卡进行费用结算。这些机构包括各类医院、诊所等，参保人在这些机构就诊或住院时需自费支付医疗费用。非定点医疗机构的存在主要是为了满足那些没有通过审核或不符合医保定点条件的医疗机构的需求，但它们的存在也可能带来医疗费用报销的困扰。因此，参保人在选择医疗机构时应尽量选择医保定点医院，以确保医疗费用能够得到报销。

非定点医疗机构与定点医疗机构的区别是什么

非定点医疗机构与定点医疗机构在多个方面存在显著区别，主要包括定义与背景、报销政策、医疗机构资质与服务保障、结账方式以及特殊情况处理。以下是对这些区别的详细分析：

定义与背景

• ​定点医疗机构：指通过劳动保障行政部门资格审定，并与医保经办机构签订服务协议的医疗机构，包括公立医疗机构和符合条件的民营医疗机构。
• ​非定点医疗机构：指未与医保经办机构签订服务协议的医疗机构，这类机构未纳入医保报销范围。

报销政策

• ​定点医疗机构：参保人可以直接使用医保卡结算医疗费用，报销比例因地区、医保类型和医疗机构等级而异。例如，普通门诊一级医疗机构报销比例较高（约70%-90%），住院费用一级医疗机构报销比例最高（约90%）。
• ​非定点医疗机构：参保人通常无法直接报销医疗费用，需自行垫付后再申请报销，且报销范围有限，仅适用于符合医保目录的费用。

医疗机构资质与服务保障

• ​定点医疗机构：通常具备较好的资质和服务水平，包括公立医院和部分优质民营医院，能够为参保人提供规范化的医疗服务。
• ​非定点医疗机构：可能存在资质不足、技术水平较低等问题，参保人在选择时需格外谨慎。

结账方式

• ​定点医疗机构：在结账时可以直接报销费用，补交报销以后的金额即可。
• ​非定点医疗机构：往往需要提前申请，否则可能无法报销，如果准予报销的话，通常也需要自己先垫付医疗费用，然后再去进行报销。

特殊情况下的处理

• ​定点医疗机构：在定点医疗机构就医时，参保人可以直接使用医保卡结算医疗费用，符合规定的部分可以报销。
• ​非定点医疗机构：在急诊、抢救或异地就医等特殊情况下，参保人可能可以申请医保报销，但需满足特定条件。

非定点医疗机构是否可以使用医保

非定点医疗机构一般情况下无法使用医保报销。以下是关于非定点医疗机构使用医保的详细解答：

非定点医疗机构使用医保的情况

• ​急诊情况：在突发疾病无法选择定点医院时，非定点医院的医疗费用可以报销。
• ​转诊或异地就医：经医保部门批准的转诊或异地就医，在非定点医院产生的医疗费用可按政策报销。

非定点医疗机构使用医保的流程

• ​保留医疗凭证：在非定点医院就医后，需保留所有相关的医疗凭证和发票。
• ​提交报销申请：向医保部门提交报销申请，包括所有医疗凭证和必要的证明材料。
• ​审核与报销：医保部门审核通过后，报销款项将发放到参保人员指定的账户。

非定点医疗机构的就诊流程是怎样的

在非定点医疗机构就诊的流程一般包括以下几个步骤：

1. ​挂号就诊：

   

   • 非医保患者需持本人身份证或经实名认证的医卡通、虚拟就诊卡（电子健康卡）到自助机挂号就诊。无身份证患者需填写就诊患者信息表后办理医卡通。
   • 持医保卡的患者需先至办卡充值处关联医保卡，挂号时主动说明。

2. ​候诊：

   • 患者在各诊室候诊区候诊并按号就诊，严格遵守“一医一患一室”，保持诊室安静和公共卫生。
   • 就医排队挂号、缴费、取药、检查时，与他人保持1米以上距离，避免人群聚集。

3. ​就诊：

   • 进入诊室后，向医生详细描述病情、病史、用药情况等信息，尽可能回答医生的提问。
   • 如果有过往的过敏史，一定要告知医生，这对用药安全非常重要。

4. ​检查与治疗：

   • 医生会根据病情安排必要的检查项目，并告知检查地点、是否需要空腹等注意事项。
   • 检查后，根据医生的指示进行复诊或取药。

5. ​缴费：

   

   • 可以在医院的自助机上进行缴费，通过刷身份证或医保卡，按照屏幕提示操作。
   • 也可以选择网上缴费或前往医院的收费窗口进行缴费。

6. ​取药：

   • 根据医生开具的处方到药房取药，并仔细核对药品信息。

7. ​报销流程（针对有医保的患者）​：

   • 就诊结束后，到指定窗口进行费用结算。使用医保卡的患者需确保医保卡已关联并激活。
   • 妥善保管好所有与就医相关的单据和资料，如门诊收据、处方、明细清单等，以便日后申请报销。

8. ​非定点医院报销（针对有医保但选择非定点医院的患者）​：

   • 收集必要资料：医疗发票、诊断证明、检查报告、医保卡等。
   • 提交报销申请：登录保险公司的官方网站或移动应用，按照提示填写相关信息并上传资料，或通过电话、邮寄等方式申请。
   • 等待审核与报销：保险公司审核通过后，报销金额将直接打入指定银行账户或发放纸质支票。