因定点医疗机构原因造成医保

有家健康网 2025-03-08阅读量：3177

因定点医疗机构原因造成医保基金损失的情况，主要依据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》进行处理。具体处罚措施如下：

1. 责令退回骗取的社会保险金 ：

• 定点医药机构若以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险基金支出，社会保险行政部门将责令退回骗取的社会保险金，并处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

2. 责令改正及罚款 ：

• 定点医药机构若存在分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或其他不必要的医药服务行为，医疗保障行政部门将责令改正，并可约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，并处以造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。

3. 暂停相关责任部门的服务 ：

• 拒不改正或者造成严重后果的，医疗保障行政部门将责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

4. 吊销执业资格 ：

• 对于直接负责的主管人员和其他直接责任人员，若其有执业资格，将依法吊销其执业资格。

5. 其他法律后果 ：

• 定点医药机构若违反其他法律、行政法规，将由有关主管部门依法处理。

建议在实际操作中，定点医疗机构应严格遵守相关法律法规，确保医疗服务的合规性，避免因违规行为导致医保基金损失，从而维护参保人员的合法权益和社会保险基金的稳定运行。