医保买药的钱怎么算

有家健康网 2025-04-20阅读量：710

个人账户+统筹基金

医保买药的费用结算涉及个人账户和统筹基金两个部分，具体计算方式如下：

一、费用构成

1. 个人账户支付

   • 个人账户用于支付门诊费用、药店购药等小额医疗费用，支付限额为年累计5000元（部分地区可能更高）。

   • 若个人账户余额不足，需自费或先垫付后报销。

2. 统筹基金支付

   • 统筹基金覆盖门诊费用中超过起付线的部分，报销比例根据药品类别和医保政策确定（例如70%-90%）。

二、计算方式

1. 个人账户资金来源

   • 职工医保：单位缴费6%+个人缴费2%（共8%）进入个人账户，灵活就业人员比例可能更高。

   • 基础门诊统筹：个人账户按比例划入门诊费用（如西安市职工医保为90%）。

     

2. 购药报销流程

   • 门诊就医 ：在定点医院出示医保码，合规费用直接报销，剩余部分刷个人账户结算。

   • 药店购药 ：持医保卡购药时，系统自动按比例计算个人自付金额和医保报销金额，个人账户余额不足可垫付。

三、特殊说明

• 家庭共济功能 ：职工医保个人账户资金可授权给配偶、子女等近亲属使用，用于支付其合规医药费用中的个人自付部分。

• 起付线限制 ：门诊统筹有年累计起付线（如200元），未达金额需自费。

四、示例计算

假设李明使用职工医保个人账户为儿子李小明支付100元医药费：

1. 李明个人账户有500元余额，足够支付100元，无需动用统筹基金。

2. 若账户余额不足，则需自费100元。

通过以上方式，医保买药的费用由个人账户和统筹基金按比例分担，具体金额由系统自动计算。