医保用了多少钱才可以报销

有家健康网 2025-04-20阅读量：568

医保报销的起付线、自费比例及封顶线是关键要素，具体规则如下：

一、起付线标准

1. 职工医保

   • 门诊：1800元起付线（部分地区如北京为1300元）

   • 住院：首次1300元，后续650元起付线，按医院级别报销（如三级医院85%）

   • 退休人员（70岁以上）：70岁以上1300元起付线，报销比例80%

2. 居民医保

   • 门诊：2000元起付线（部分地区如北京为2000元）

   • 住院：无统一起付线，按医院级别报销（如一级医院65%）

二、报销比例

• 职工医保 ：门诊/急诊70%报销，住院按级别递减（如三级医院85%）

• 居民医保 ：门诊/急诊70%报销

• 特殊群体 ：70岁以上退休人员门诊报销比例80%

  

三、封顶线

• 年度累计 ：门诊和住院费用报销上限为2万元

• 住院费用 ：部分城市如北京门诊封顶2万元/年，住院封顶17万元/年

四、自费项目

• 不报销范围 ：减肥药、靶向药、罕见病等特殊药品及诊疗项目需全额自费

• 自付比例 ：乙类药品需先自付10%-14%，剩余部分报销

五、报销计算示例

案例 ：某退休职工在三级医院住院6000元

• 起付线1300元，自付1300元

• 乙类药品2000元，自付10%（200元），剩余1800元报销85%（1530元）

• 总自费：1300 + 200 = 1500元

• 总报销：6000 - 1500 = 4500元

六、注意事项

1. 地区差异 ：具体起付线、报销比例及封顶线因地区政策不同，建议咨询当地医保部门

2. 缴费年限 ：断缴3-6个月可能影响报销，灵活就业人员需连续缴费满6个月

3. 二次报销 ：部分城市大病保险起付线为1.6万元，但需符合条件且未超出大病保险限额

以上规则综合了职工医保和居民医保的常见政策，具体以参保地最新规定为准。