医院医保专员工作内容

有家健康网 2025-04-19阅读量：6103

政策执行、费用管理、服务协调

医院医保专员的工作内容主要围绕医保政策执行、费用管理、服务协调及内部管理等方面展开，具体职责可分为以下几类：

一、医保政策执行与宣传

1. 政策解读与传达

负责国家、省、市医保政策、文件及目录的解读，组织全院人员学习培训，确保医务人员熟悉医保规定。

2. 政策宣传与咨询

通过讲座、宣传资料、社交媒体等渠道普及医保政策、报销流程及法律法规，解答参保人员疑问，优化就医流程。

二、费用管理与控制

1. 医疗费用审核

审核住院、门诊医保费用，核对药品、诊疗项目是否符合医保目录，处理超医保范围用药问题。

2. 预算与成本控制

制定医保费用预算计划，监督执行，分析费用支出，提出成本控制建议。

3. 对账与结算

负责与医保部门的费用对账，上传医保数据，处理退单结算表，提交财务审核。

三、服务协调与沟通

1. 内部协调

协调医院各科室执行医保政策，解决执行中的问题，优化就医流程。

2. 外部对接

联系医保部门、定点医疗机构，处理投诉纠纷，维护医院声誉。

3. 信息反馈与改进

定期向上级汇报财务分析报告，提出合理化建议，持续改进医保服务质量。

四、系统维护与合规管理

1. 医保系统管理

维护医保信息系统，上传药品目录、诊疗编码，处理系统故障及数据异常。

2. 合规监督

监督医疗费用使用，防范违规行为，落实医保基金监管要求。

3. 培训与教育

组织医保政策培训，提升医务人员操作水平，确保合规操作。

五、其他职责

• 档案管理 ：建立医保政策文件档案，分类整理医疗费用凭证。

• 临时任务 ：完成领导交办的其他工作，如政策调研、报表编制等。

以上职责需结合医院具体业务需求调整，医保专员需具备医保政策知识、沟通协调能力及细致的工作作风，以确保医保工作的合规性与高效性。