最新医保医师扣分行为

有家健康网 2025-04-19阅读量：5941

医保医师扣分制度是规范医疗行为、保障医保基金安全的重要措施，最新规则明确将违规行为按情节轻重记1-12分，年度记满12分将暂停医保支付资格，涉及虚假诊疗、套取基金等严重行为直接“红牌”处罚。

1. 扣分标准分级

   • 轻微违规（1-3分）：包括未核验医保凭证、重复收费、超标准收费等，情节恶劣或造成基金损失的可记3分。
   • 中度违规（6分）：如串换诊疗项目、冒名住院导致基金损失超1万元，或隐瞒骗保行为等。
   • 严重违规（12分）：伪造医学文书、诱导虚假就医、恶意套用医保代码等直接记满12分，暂停医保资格并挂“红牌”。

2. 处罚措施与周期

   • 记分周期为自然年度，未满12分次年清零；满9分暂停资格1-6个月，满12分终止资格。
   • 暂停期间医保费用不予结算（急救除外），恢复资格需通过政策考试。

3. 监管重点与医师责任

   • 强调对虚假诊疗、基金套取等行为的“零容忍”，医师需核验患者身份、规范书写文书。
   • 多点执业医师的扣分跨机构累计，确保监管全覆盖。

医保医师扣分制度通过动态管理强化医疗行为约束，参保人发现违规可向医保部门举报，共同维护基金安全。