职工医保门诊看病后怎么报销费用

有家健康网 2025-04-19阅读量：2111

门诊统筹或个人账户

职工医保门诊报销主要分为两种方式： 门诊统筹报销 和 个人账户支付 ，具体规则如下：

一、门诊统筹报销

1. 报销范围

   覆盖参保人员在定点医疗机构（如医院、药店）发生的符合医保政策的门诊费用，包括诊疗项目、药品、医用材料等。

2. 报销比例与起付标准

   • 在职人员 ：

     • 起付标准：800元/年（部分地区可能为400元）

     • 最高支付限额：9000元/年（含3000元零售药店费用）

     • 报销比例：

       • 一级及以下定点医疗机构：75%

       • 二级及以上定点医疗机构：65%

       • 零售药店：70%

   • 退休人员 ：起付标准500元/年，最高支付限额9000元/年，报销比例提高5个百分点（如二级及以上机构65%）。

     

3. 报销流程

   • 出院时直接在医院结算窗口刷卡结算，个人自付部分由医保支付。

二、个人账户支付

1. 支付范围

   • 门诊费用中个人自付部分（如起付标准以下、超过最高限额部分）；

   • 部分药品、诊疗项目可能直接从个人账户扣除。

2. 使用规则

   • 门诊就医时直接刷卡支付医保基金支付部分，个人账户余额不足时需自费；

   • 药店购药可直接刷卡结算，个人账户余额不足需补差。

三、其他注意事项

1. 异地就医

   • 市外就医需办理异地就医备案，未备案的报销比例下降10个百分点；

   • 异地定点医疗机构的报销比例与本地一致。

2. 报销材料

   • 医院需提供门诊费用明细清单、诊断证明等材料；

   • 药店购药需提供发票及清单。

四、改革调整说明

职工医保门诊待遇可能因地区政策调整，建议参保人员定期咨询当地医保部门，确认最新起付标准、报销比例及定点医疗机构范围。