济南市门规怎么报销

有家健康网 2025-03-18阅读量：7559

济南市门规报销流程及规定如下：

一、报销范围与对象

1. 报销范围

包括门诊规定病种（如慢性病毒性肝炎、肝硬化等23种大病/慢性疾病）和部分急诊费用。

• 门诊规定病种需在医保目录内，且需长期门诊治疗。

• 急诊费用仅限定点医院，且需符合门规备案要求。

2. 报销对象

• 在职职工及未移交社区管理的退休人员由单位申报。

• 移交社区管理的退休人员由街道（镇）人力资源社会保障服务中心申报。

• 异地备案常驻外地工作人员及异地安置退休人员。

二、报销流程

1. 材料准备

• 医疗费用发票原件（需与门诊病历、处方等材料关联）。

• 身份证或社保卡。

  

• 门规病种申请材料（如住院病历、诊断证明等）。

2. 申报方式

• 单位申报：通过社保局网上申报系统提交材料。

• 参保人自行申报：特定病种（如精神病患者、特药患者）可向指定机构提交材料。

3. 审核与结算

• 社保局门规现金报销窗口审核材料。

• 审核通过后，报销费用由指定银行打入医保卡金融区或发放存折。

三、报销比例与限额

1. 普通门诊统筹

• 起付线以上部分按比例报销，2023年职工医保门诊统筹支付比例达75%以上。

• 居民医保门诊统筹支付比例65%，最高报销500元。

2. 大额医疗费用二次报销

• 个人负担合规医疗费用超过1.2万元的部分，统筹基金支付60%。

• 20-40万元部分支付70%，40万元以上部分不予支付。

四、注意事项

• 非定点医院急诊费用需先由参保人垫付，退休后由指定机构代申报销。

• 异地就医需提前备案，未备案费用不报销。

• 门诊规定病种目录每年更新，需关注最新政策。

以上流程及比例以济南市最新医保政策为准，具体操作可通过济南市社保局官网查询。