上海医保卡账户用完怎么算的

有家健康网 2025-04-19阅读量：6608

1500元起自费，按比例报销

关于上海医保卡账户用完后的费用计算方式，综合权威信息整理如下：

一、账户余额构成与计算

1. 个人账户资金

   包含职工个人缴纳的2%（按缴费基数计算）及单位缴费中划入的2%（40岁以上职工按个人缴费基数的2%计入）。

   • 例如：某职工月缴费基数为10000元，则个人账户每月入账200元（2%）。

2. 历年账户余额

   累计个人缴费与支出的结余，按年计入账户。

二、医疗费用报销规则

1. 自费门槛

   当年账户余额用完后，需先自付1500元（年度累计）才能启动报销。

2. 报销比例分段

   根据年龄和医疗机构类型，报销比例有所不同：

   • 45岁以下 ：一级医院65%、二级医院60%、三级医院50%；

     

   • 45岁以上退休人员 ：一级医院75%、二级医院70%、三级医院60%；

   • 其他情况 ：未明确年龄的退休人员或非退休人员，一级医院75%、二级医院70%、三级医院60%。

3. 报销限额

   门急诊年度累计报销限额为20000元，超过部分需自费。

三、其他注意事项

• 门诊费用报销流程 ：需通过医保定点医疗机构刷卡结算，系统自动按规则扣减；

• 退休人员附加基金报销 ：70岁以上退休人员门诊费用可额外享受附加基金报销（如80%-85%比例）；

• 账户查询 ：可通过医保经办机构或线上平台查询账户余额及历年结余。

四、示例计算

某职工2025年门诊花费5000元：

1. 先扣除1500元自负段，剩余3500元进入报销范围；

2. 若在三级医院就诊，报销比例为50%，则医保支付1750元，个人自付1750元；

3. 若当年账户有结余，可先用账户资金支付，不足部分再自费。

以上规则综合了医保政策及最新调整，实际操作中需以医保经办机构最新通知为准。