南京市医保报销范围

有家健康网 2025-04-19阅读量：5918

南京市医保报销范围根据参保类型和医疗费用类型有所不同，具体如下：

一、城镇职工基本医疗保险报销范围

1. 门诊费用

   • 普通门诊：社区医疗机构报销50%，非社区医疗机构30%

   • 高费用门诊：社区医疗机构50%，非社区医疗机构30%

   • 门诊慢性病：起付标准内自付，超过部分按比例补助

   • 门诊特定项目（如乙类药品、诊疗项目）：先自付一定比例，其余部分医保支付

2. 住院费用

   • 起付线：三级医院1000元，二级医院500元，一级医院300元

   • 报销比例：三级医院65%，二级医院85%，一级医院90%

   • 年度封顶线：职工医保60万元，超限部分由大病医疗救助基金支付

3. 其他特殊病种

   • 门诊精神病、艾滋病、家庭病床等按定额结算

二、城镇居民基本医疗保险报销范围

1. 门诊费用

   

   • 一般门诊：基金支付部分由医保直接结算

   • 慢性病门诊：与职工医保类似，但起付标准可能更低

2. 住院费用

   • 报销比例与职工医保一致，但封顶线可能低于职工医保

三、其他报销情形

1. 异地就医 ：在异地发生的医疗费用可申请零星报销

2. 抢救费用 ：因突发重病抢救产生的医疗费用可报销

3. 第三人侵权 ：经法律文书确认的医疗费用可报销

4. 生育医疗费用 ：符合规定的生育相关费用可报销

四、注意事项

• 报销比例差异 ：退休职工报销比例高于在职职工，具体分段标准见

• 年度封顶线 ：职工医保60万元，城乡居民医保（含新农合）封顶线为15万元

• 材料要求 ：需保存完整医疗费用票据，如发票、检查清单等

以上政策综合了2020-2025年最新调整，具体执行以南京市医疗保障部门官方文件为准。