上海医保自费多少可以报销多少

有家健康网 2025-04-19阅读量：3118

上海医保自费与报销规则如下，综合多个权威信息源整理如下：

一、门诊报销规则

1. 起付线标准

   • 在职职工 ：1800元起付，超过部分按比例报销

   • 退休人员 ：2001年1月1日后退休为300元，2000年12月31日前退休为200元

2. 报销比例

   • 在职职工 ：社区医院90%、其他医院70%（最高报销限额20000元）

   • 退休人员 ：2001年后退休为85%、社区医院90%

3. 账户余额与报销关系

   • 先使用医保个人账户当年余额（最多1500元），超出后进入自负段（如在职职工500元、退休人员200元）

   • 自负段用完后，按比例报销剩余费用

二、住院报销规则

1. 起付线标准

   

   • 在职职工 ：1500元起付，退休人员1200元起付

   • 封顶线 ：2024年统一提高到63万元，超过部分按80%报销

2. 报销比例

   • 在职职工 ：社区医院80%、二级医院75%、三级医院65%

   • 退休人员 ：2001年后退休为85%、社区医院90%、二级医院80%

三、其他注意事项

1. 封顶线限制

   • 门诊、急诊大额医疗费用年度最高支付限额为20000元，超过部分需自费

   • 住院费用封顶线为63万元

2. 特殊群体

   • 70周岁以上退休人员门诊、急诊费用超过1300元后，无论医院等级均按90%报销

   • 居民医保参保人员可叠加大病保险，重大疾病报销比例达90%

3. 自费比例示例

   • 在职职工门诊自费300元后可报销：

     • 费用≤1800元：100%自费

     • 费用>1800元：报销70%-90%（视医院等级）

   • 退休人员门诊自费200元后可报销：

     • 费用≤1300元：100%自费

     • 费用>1300元：报销85%-90%（视医院等级）

以上规则综合了2023-2025年上海医保政策，具体执行以医保局最新通知为准。