特药医保报销程序

有家健康网 2025-04-18阅读量：7258

特药医保报销程序可分为以下步骤，综合各地政策整理如下：

一、备案手续

1. 材料准备

   需提供《医疗保险门诊特殊治疗特药使用申请评估表》、身份证、社保卡原件或电子凭证、住院病历复印件、诊断证明等材料。

2. 办理渠道

   到所在城市行政服务中心“特药办理窗口”提交材料并完成备案。

二、审核流程

1. 医院端审核

   • 医疗机构需对患者病情进行评估，由特药责任医师开具《特药使用审批单》。

   • 部分城市（如西安市）要求上传22种特药认定信息至医保系统。

2. 医保部门审核

   • 医保机构对提交的材料进行综合审核，符合条件的患者将获得《特殊药品审批单》。

三、报销环节

1. 购药与报销申请

   

   • 患者凭《特殊药品审批单》到定点医疗机构或药店购药。

   • 药店完成销售后，将报销单据提交至医保经办机构进行结算。

2. 费用分摊比例

   • 职工医保：个人自付30%，统筹基金支付70%。

   • 居民医保：个人自付45%，统筹基金支付60%。

   • 异地就医需先自费，再提交材料办理手工报销。

四、其他注意事项

1. 地区差异

   不同城市对特药目录、报销比例及流程存在差异，建议提前咨询当地医保部门。

2. 动态调整

   特药目录和管理办法可能定期调整，需关注医保政策更新。

3. 商业保险补充

   部分情况下可结合商业医疗保险提高报销额度，需符合保险条款。

以上流程综合了医保政策通用步骤及地区性操作规范，具体以当地最新规定为准。