2025海南三亚医保门诊统筹有上限吗

有家健康网 2025-03-18阅读量：4731

根据2025年海南三亚医保门诊统筹政策，门诊统筹设有明确的支付限额，具体如下：

一、2025年门诊统筹支付限额标准

1. 职工医保

• 连续参保缴费超过12个月的职工，年度统筹基金累计最高支付限额为 490,000元 ；

• 连续参保缴费在12个月以内的职工，年度累计最高支付限额为 290,000元 。

2. 城乡居民医保

• 连续参保缴费超过12个月的居民，年度累计最高支付限额为 270,000元 ；

• 连续参保缴费在12个月以内的居民，年度累计最高支付限额为 130,000元 。

二、普通门诊待遇月度支付标准

• 在职职工 ：每月最高支付300元；

• 退休职工 ：每月最高支付2336元；

• 城乡居民 ：每月最高支付505元。

三、报销比例与起付标准

• 报销比例 ：职工医保和城乡居民医保的统筹基金支付比例未明确提及，但可通过年度支付限额推算。例如，若某职工年门诊费用为10,000元，则统筹基金可报销约5,000元（按比例计算）；

• 起付标准 ：普通门诊待遇每月起付标准为300元，超过部分纳入报销范围。

四、注意事项

• 门诊统筹仅限在定点医疗机构就医，非定点医疗机构门诊费用不享受报销；

• 若已享受门诊特殊病种待遇，则普通门诊统筹待遇将暂停享受。

以上政策自2025年1月1日起正式实施，适用于三亚市职工及城乡居民基本医疗保险参保人员。