医保结算规定

有家健康网 2025-04-18阅读量：2071

医保结算规定涉及多个方面，包括结算范围、结算方式、服务规范及管理要求等，具体如下：

一、结算范围

1. 覆盖领域

   包括门诊（普通门诊、门诊慢特病）、住院、生育、药店购药等所有医药费用。

2. 异地就医结算

   • 短期异地就医（如出差、学习）按参保地政策报销；

   • 长期异地居住或工作人员可委托就医地机构代管报销。

二、结算方式

1. 直接结算

   符合条件的医疗费用由社保经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算，参保人无需垫付。

2. 分阶段推进

   • 2025年1月起，全国80%左右统筹地区实现门诊、住院等即时结算；

   • 2026年目标覆盖全国所有统筹地区。

三、服务规范

1. 定点机构要求

   

   • 药店需完成医保码、追溯码、电子处方流转等信息化改造，配备视频监控、人脸识别等设备。

   • 医疗机构需规范处方开具，控制医疗费用，合理选择治疗项目（如每日最多开三种治疗项目）。

2. 结算时效

   • 从申报截止次日到基金拨付不超过20个工作日，部分地区可能缩短至10个工作日。

四、管理要求

1. 基金监管

   实施智能审核、按月预拨、拒付扣款等机制，规范基金支出，防范违规行为。

2. 数据管理

   完整保留医疗票据、进销存数据等，确保与随货同行单信息匹配。

五、其他注意事项

• 异地就医备案 ：长期异地居住人员需在参保地备案，转诊患者按参保地政策执行。

• 药店结算升级 ：2025年新增50种以上集中带量采购药品的药店可申请B级结算服务，C级服务需配备人脸识别等设施。

以上规定综合了国家医保政策及各地实施细则，参保人员需通过医保码核验、规范就医行为，以确保顺利享受医保待遇。