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医保自查自纠问题清单

来源：有家健康网 发布时间：2025-04-18

重复收费、超标准收费等114项

根据2025年医保基金自查自纠工作的最新要求，医保定点医药机构的自查自纠问题清单已更新为 9个领域 ，涵盖114条违规问题，具体如下：

一、重点领域及问题类型

  1. 肿瘤领域

    • 药品或诊疗项目超出医保支付范围；

    • 虚构用药、过度医疗；

    • 药品库存管理不规范。

  2. 麻醉领域

    • 麻醉药品及辅助器具管理不规范；

    • 麻醉相关检查项目重复收费；

    • 麻醉后用药不合理。

  3. 重症医学领域

    • 重症患者诊疗流程不规范；

    • 超标准使用重症监护资源；

    • 费用结算不合规。

  4. 心血管内科

    • 心脏病诊疗项目超标准收费；

    • 药品目录外用药纳入医保报销；

    • 重复检查、串换项目。

  5. 骨科领域

    • 骨科手术费用虚高；

    • 术后康复项目违规纳入医保；

    • 药品回扣、利益输送。

  6. 血液透析领域

    • 透析费用超标准；

    • 透析设备维护不规范；

    • 药品耗材管理混乱。

  7. 康复领域

    • 康复治疗项目重复收费；

    • 康复服务未纳入医保支付范围；

    • 虚构康复病例。

  8. 医学影像领域

    • 影像检查重复开具；

    • 影像报告与实际检查项目不符；

    • 设备采购与使用不规范。

  9. 临床检验领域

    • 检验项目重复检测；

    • 检验报告篡改；

    • 检验设备校准不达标。

二、其他常见问题

  • 重复收费 ：同一患者多次开具相同项目；

  • 超标准收费 ：项目价格高于医保支付标准；

  • 串换项目 ：将甲类药换成乙类或自费药；

  • 违规纳入医保 ：将门诊手术、药品等未纳入医保范围的项目纳入报销；

  • 数据造假 ：患者身份信息与诊疗记录不符。

三、工作建议

  1. 全面梳理清单 ：对照最新问题清单，逐一排查；

  2. 分类处理问题 ：将问题分为管理不规范、违规收费、数据造假等类别；

  3. 建立长效机制 ：完善内部管理制度，定期开展专项检查；

  4. 加强培训教育 ：提高医务人员医保政策意识；

  5. 主动整改落实 ：对发现的问题及时整改，并形成书面报告。

以上问题清单综合了国家医保局及地方医保部门的最新检查标准，医疗机构需以《国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》为依据，确保自查工作全面、细致。

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