医保月度对账流程

有家健康网 2025-04-18阅读量：351

医保月度对账流程是医保管理中的重要环节，主要涉及医疗机构与医保部门之间的数据核对与资金结算。以下是详细流程解析：

一、医疗机构端对账流程

1. 数据准备与系统操作

   • 录入患者就诊信息（姓名、时间、病历号等）及诊疗、收费明细，生成费用清单和结算单据。

   • 通过医保系统提交《定点医疗机构结算汇总表》《费用结算申报表》等材料。

2. 自动生成与初步核对

   • 系统自动生成对账单，需核对诊疗项目、药品费、检查费等明细是否与医保支付中心一致。

   • 关注系统异常提示，及时处理差异（如费用超标、信息不一致）。

3. 人工复核与异常处理

   • 人工核对对账单与原始凭证（发票、病历），确保数据准确性。

     

   • 发现异常时，需与医保部门沟通解决，确认对账结果后再进行费用结算申请。

二、医保部门审核与结算流程

1. 数据接收与审核

   • 医保部门接收医疗机构提交的结算数据，核对患者信息、费用明细及结算单据的合规性。

   • 使用智能审核功能比对数据，捕捉异常（如费用超标、报销比例异常）。

2. 结算与资金拨付

   • 审核通过后，系统自动生成拨付单，将医保资金转入医疗机构指定账户。

   • 结算周期通常为每月5-15日，具体时间因地区而异。

三、其他关键环节

• 个人定点对账 ：个人可通过医保系统查询就诊记录与费用结算是否一致，核对异常后申请复核。

• 系统优化 ：部分地区（如青海省）通过线上对账模块实现“零跑腿”，缩短对账时间至1个工作日。

四、注意事项

1. 数据时效性：需确保导出数据与财务系统一致，避免因数据滞后导致对账失败。

2. 差异处理：对账差异需及时沟通解决，避免影响后续资金拨付。

3. 法规遵循：严格核对患者身份信息，防止虚假报销。

通过以上流程，医保部门可保障基金安全，医疗机构也能确保合规运营。