刷了医保为什么还要付钱

有家健康网 2025-04-18阅读量：1608

刷了医保后仍需付费的原因主要与医保报销规则和费用分类相关，具体可分为以下几类：

一、医保报销范围限制

1. 药品目录外费用

   若使用的药品、医疗器械或诊疗项目未纳入医保药品目录或诊疗项目目录，需自费。

2. 高端医疗服务限制

   部分高端诊疗项目（如美容整形、某些实验性治疗）及超出医保支付标准的医疗服务设施（如高等级病房）需自费。

3. 起付线与封顶线

   医保设有起付线（如1万元/年），超过部分按比例报销；同时存在年度封顶线，超出部分需自费。

二、费用分类与支付方式

1. 自费部分

   包括医保目录外的诊疗项目、药品、医用耗材等，完全由患者承担。

2. 自付部分

   即使在医保目录内，部分费用仍需按比例自付（如职工医保约20%、居民医保约10%）。

   

3. 个人账户支付

   门诊小额费用、药品费用等可先从个人账户扣除，不足部分再由统筹基金支付。

三、其他常见原因

1. 个人账户余额不足

   若个人账户资金不足以支付自付额或门诊费用，需自费垫付。

2. 医保政策变动

   住院期间政策调整可能导致部分项目临时失效，需承担差额费用。

3. 特殊情形

   如境外就医、应当由第三人负担的医疗费用等，医保不予报销。

四、补充说明

医保卡内的统筹基金与个人账户是两个独立账户，前者用于报销合规费用，后者仅限门诊小额支出。若对报销比例或政策有疑问，建议咨询当地医保部门。

以上情况综合了医保报销机制及实际操作中的常见情形，具体以参保地政策为准。