巡查医保局一般查些什么

有家健康网 2025-04-18阅读量：705

关于医保局的巡查内容，通常涵盖以下方面，结合政策文件和实际案例综合说明：

一、政策执行与合规性检查

1. 医保政策落实情况

   检查定点医疗机构、零售药店是否严格执行医保诊疗项目目录、药品目录及价格政策，是否存在超范围诊疗、超标准收费等问题。

2. 欺诈骗保行为

   重点核查虚构医药服务、伪造医疗文书、票据，盗刷或冒用社保卡，以及将个人自费项目纳入医保支付等违规行为。

二、基金安全与财务管理

1. 基金使用合规性

   审查医疗费用是否属于医保支付范围，杜绝虚假住院、诱导住院、串换药品等套现行为，确保基金专款专用。

2. 财务与结算规范

   检查医保结算信息的真实性、准确性，防止多传、虚假上传结算数据，以及为非定点机构违规刷卡记账等操作。

   

三、服务规范与内部管理

1. 医疗机构服务能力

   核查医疗机构是否具备相应诊疗资质，医务人员是否持证上岗，诊疗活动是否规范。

2. 零售药店管理

   监查是否存在串换药品、无处方销售、冒用他人医保凭证等违规行为，保障参保人员用药安全。

3. 内部管理制度

   评估医保科或相关科室的工作流程规范性，包括参保人员身份核查、费用审批等环节。

四、其他专项检查

• 飞行检查 ：不定期随机开展，覆盖所有医保相关医疗行为，检查诊疗项目、药品价格、财务数据等。

• 专项治理 ：针对挂名住院、虚假住院、药品串换等突出问题开展专项治理行动。

五、巡察与监督渠道

• 巡察重点 ：结合全面从严治党要求，重点检查党组领导班子违反“六项纪律”及中央八项规定精神的问题，如权钱交易、形式主义、官僚主义等。

• 群众监督 ：设立举报渠道，受理反映医保局工作人员作风问题、廉政风险等的信访举报。

以上检查方式包括日常巡查、专项治理、飞行检查等，通过多维度监督保障医保基金安全、提升服务质量。