昆山医保能报销多少

有家健康网 2025-04-18阅读量：6646

昆山医保报销比例根据参保类型、医疗费用等级及治疗项目有所不同，具体如下：

一、门诊报销比例

1. 普通门诊

   • 基础报销比例：65%（社区服务/指定基层医疗机构）

   • 具体分段：

     • 费用≤1000元：社区门诊统筹基金支付1000元（最高限额）

     • 费用>1000元：按甲类药80%、乙类药60%、诊疗项目90%报销

     • 超出社区门诊统筹基金部分：二级医院40%、三级医院30%

2. 大额门诊

   • 自负段：在职职工600元、退休人员300元

   • 统筹基金报销：

     • 在职职工：超过自负段后按80%报销（封顶3000元）

     • 退休人员：超过自负段后按90%报销（封顶3000元）

   • 特殊病种门诊：可免报400元，后续按90%报销

     

二、住院报销比例

1. 起付标准

   • 一级医院：在职职工300元、退休200元

   • 二级医院：在职600元、退休400元

   • 三级医院及转外医院：在职1000元、退休800元

   • 转院次数的起付标准：第二次及以上住院按100元起付

2. 报销比例

   • 4万元以下：

     • 在职职工按90%、退休人员按95%报销

   • 超过4万元：统一按95%报销

   • 门诊特定项目（如透析、肿瘤治疗）：累计4万元内按90%、10万元内按95%报销

三、其他注意事项

1. 药品报销

   • A类药品全报，C类全自费，B类报80%、自付20%

   • 门诊特殊病种可享受更高比例报销

2. 缴费比例

   • 职工：单位6%、个人2%+3元

   • 居民：单位6%、个人2%

3. 封顶线

   • 门诊年度封顶3000元（含自负段）

   • 住院年度封顶4万元（不同级别医院分段计算）

以上政策综合了2020-2025年昆山医保的最新调整，具体执行以医保部门官方文件为准。