委托去医院病案室取病历的委托书

有家健康网 2025-04-17阅读量：4901

医疗机构名称：[医院全称]

委托人信息：姓名、身份证号、联系方式

受托人信息：姓名、身份证号、与委托人关系

委托事项：代取病历资料（如住院病历、门诊病历、检验报告等）

委托期限：自签署之日起至指定日期

其他事项：保密义务、资料归还等

以下是委托去医院病案室取病历的委托书模板，综合多个权威来源整理而成：

委托取病历委托书

委托人 ：[委托人全称]

身份证号 ：[委托人身份证号码]

联系电话 ：[委托人联系电话]

住址 ：[委托人住址]

一、委托事项

1. 代为申请复印/提取病历资料，包括但不限于：

   

   • 住院病历、门诊病历、出院记录、病理检查报告、手术记录、医嘱单、化验单、医学影像资料等。2. 办理病历资料提取或复印的相关手续，遵守医疗机构规章制度。

二、委托期限

本委托书自签署之日起生效，有效期为 [具体年限，如1年] ，期满自动失效。

三、被委托人权利与义务

1. 权利 ：

   • 在委托期限内代表委托人办理委托事项；

   • 要求委托人提供必要文件（如身份证、授权书）。2. 义务 ：

   • 严格保守病历资料保密性，不得向第三方泄露；

   • 办理完毕后及时归还病历资料，并书面告知办理结果；

   • 如需签署文件，应事先征得委托人同意。

四、特别说明

• 病历可用范围 ：明确病历的复印/提取用途（如医疗报销、司法鉴定等），并承诺仅用于指定目的。- 有效期调整 ：若需延长委托期限，需双方协商一致并签署补充协议。- 法律责任 ：若被委托人违反保密义务或医院规定，需承担相应法律责任。

五、签字盖章

• 委托人 ：[委托人手印]

  

• 受托人 ：[受托人手印]

• 日期 ：[签署日期]

注意事项

1. 选择医院时需确认是否接受委托机构（如保险公司、工会等）的委托；

2. 明确病历资料的具体范围，避免遗漏重要文件；

3. 建议同时委托医院提供病历归档证明（如《病历查阅申请表》）。以上模板可根据实际情况调整委托事项和条款，建议签署前仔细阅读并咨询医院工作人员。