申请大病救助表填写

有家健康网 2025-04-17阅读量：6811

申请大病救助表的填写需要根据当地具体政策要求进行，但一般包含以下核心内容。以下是综合整理的填写指南：

一、基础信息部分

1. 个人基本信息

   • 姓名、性别、出生年月、身份证号码、户籍所在地（需与户口簿一致）。

   • 若委托他人办理，需添加代办人信息（姓名、身份证号、与申请人关系证明）。

2. 家庭经济状况

   • 家庭成员信息（姓名、年龄、身份证号、工作/学习单位、收入来源及金额）。

   • 家庭年收入、人均年收入，是否享受低保、五保等救助政策。

二、医疗相关部分

1. 疾病信息

   • 诊断疾病名称、确诊时间、治疗医院、治疗效果及后续治疗计划。

   • 住院医疗费用明细（包括自费部分、医保报销部分）及预计后续治疗费用。

     

2. 医疗证明材料

   • 住院病历复印件、医疗费用发票原件、出院证明、转院证明等。

三、申请理由与附加材料

1. 申请理由

   • 详细说明疾病对家庭经济的影响，陈述家庭突发情况（如自然灾害、重大疾病等）。

   • 部分地区需附加特殊困难证明（如低收入证明、贫困家庭认定书）。

2. 附加材料

   • 户口簿、身份证、低保证明、代办人身份及关系证明。

   • 若为学生，需提交学校困难补助证明。

四、注意事项

1. 格式要求

   • 采用A4纸装订，资料按顺序排列（如身份证、病历、费用清单等）。

   • 不同地区对材料清单有差异，建议提前咨询当地民政部门。

2. 真实性保障

   • 所有信息需与户口簿、医疗记录等材料一致，虚假信息可能导致申请失败或影响救助资格。

3. 审核流程

   • 提交材料至村委会、乡镇政府或红十字会，经过初审、复审及公示环节。

建议填写前仔细阅读当地最新政策文件，确保材料齐全且符合规范。若对填写有疑问，可咨询当地民政部门或救助机构获取指导。