骗医保怎么查出来的

有家健康网 2025-04-17阅读量：395

大数据筛查、部门联动、群众举报

骗医保行为的查控涉及多部门协作和多种技术手段，具体方式如下：

一、医保局主导的核查手段

1. 大数据分析与筛查

通过医保报销数据挖掘异常模式，如高额、频繁报销、异地异常就医等，利用人工智能技术自动识别可疑行为。

2. 实地调查与联合执法

• 医疗机构核查 ：检查诊疗记录、药品销售记录，核实是否存在伪造、篡改或虚假诊疗行为。

• 跨部门联动 ：与公安、卫健等部门共享信息，开展联合执法行动，打击跨区域骗保犯罪。

3. 群众举报与线索核实

设立专门的举报渠道（如12333热线），对群众举报的疑似骗保行为进行核实，及时冻结涉案账户并展开调查。

二、技术支撑与信息化手段

1. HIS系统数据还原与分析

通过技术手段还原医院HIS系统底层数据，重构实体联系模型（E-R模型），提取关键信息（如患者身份、费用明细等）进行比对分析。

2. 电子证据链完善

结合医保报销凭证、医院记录、银行流水等多维度数据，形成完整的电子证据链，为案件定罪提供依据。

三、社会监督与自我保护

1. 防骗宣传与教育

通过媒体、社区宣传医保政策，提高公众对骗保手段的识别能力，倡导通过正规渠道办理医保相关业务。

2. 账户管理与风险预警

定期核查医保账户流水，设置交易限额和异常预警机制，发现异常及时冻结账户并报警。

四、法律惩处与案例参考

• 刑事追责 ：骗保行为可能构成保险诈骗罪，数额较大者将面临刑事处罚。

• 典型案例 ：如云南省滇南中心医院因违规使用医保基金被查处，体现了监管部门对骗保行为的零容忍态度。

建议 ：若发现可疑情况，应及时通过医保官方渠道（如12333）举报，或向公安机关提供线索，避免因信息滞后导致损失。