医保个人自费多少开始报销

有家健康网 2025-04-14阅读量：8545

医保个人自费金额与报销规则如下：

一、起付线标准

1. 在职职工

   门诊、急诊医疗费用需累计自费满 2000元 后开始报销，报销比例为50%。

   • 若年度累计自费满800元，退休人员医保统筹金自动开通3000元额度。

2. 退休人员（70周岁以下）

   起付线为 1300元 ，报销比例为70%。

3. 退休人员（70周岁以上）

   起付线仍为1300元，但报销比例提升至80%。

二、报销比例与封顶线

• 在职职工 ：

  • 三级医院：自付25%，医保补偿75%；

  • 社区医院：自付14%，医保补偿86%；

  • 其他医院：自付20%，医保补偿80%。

• 退休人员 ：

  • 三级医院：自付18%，医保补偿82%；

    

  • 社区医院：自付12%，医保补偿88%。

• 封顶线 ：

  门诊、急诊年度累计费用超过 2万元 后停止报销。

三、其他注意事项

1. 乙类药品/项目

   需先自付5%-30%的比例，剩余部分纳入医保报销范围。

2. 自费项目

   • 超出封顶线的部分；

   • 医保目录外的药品（如进口药、高端检查）。

3. 二次报销

   部分城市（如北京）对高额医疗费用实行二次报销，自费1300元后可申请，比例一般为70%-80%。

四、费用拆分示例（在职职工）

若某次住院总费用为10万元：

• 起付线1300元；

• 乙类药品自付30%；

• 封顶线8万元；

• 超出部分（2万元）按75%报销。则个人自费金额为： $$1300 + 30% \times (10万 - 8万) + 1.7万 = 1.73万元$$。

以上规则综合了不同城市政策差异，具体以参保地最新规定为准。建议就医前咨询当地医保部门，确认报销细则。