保险核保理赔工作内容

有家健康网 2025-04-13阅读量：6169

风险评估、合同审核、理赔处理

保险核保理赔工作是保险行业的核心环节，主要分为核保和理赔两大模块，具体内容如下：

一、核保工作内容

1. 风险评估与信息核实

核保人员需审核投保人提交的个人信息（如年龄、职业、健康状况）、职业风险、生活习惯等，评估其是否符合保险承保条件。例如，高风险职业（如矿工、飞行员）需额外审核。 - 信息核实包括身份证、收入证明、医疗报告等材料的真实性核查。

2. 保险条款解读与保费计算

核保人员需解读保险条款，明确保障范围、责任限制、免赔额等关键内容，并根据投保人情况计算保费。保费计算依赖风险评估模型，考虑年龄、性别、职业等因素。

3. 承保决策与合同签订

根据评估结果，核保人员决定是否接受承保，调整保险金额或免赔额，并签订保险合同。

二、理赔工作内容

1. 理赔申请受理与审核

被保险人或受益人需提交医疗费用发票、事故证明等材料。理赔人员需审核材料的真实性、合理性，并与保险合同条款比对。

2. 保险事故认定与损失评估

理赔人员需调查事故原因，判断是否符合保险责任范围，并评估损失金额。例如，财产险需提供损失清单、维修报告，人身险需提供医疗证明、死亡证明等。

3. 赔付计算与支付

根据保险合同约定的免赔额、赔付比例等因素计算赔款，并及时支付给受益人。理赔流程需确保准确、公正。

三、其他关键职责

• 风险控制 ：通过调整保险条款、拒付不合理申请等方式控制风险。

• 客户沟通 ：解答投保人疑问，提供理赔咨询，处理拒付争议。

• 合规管理 ：遵循相关法规，防范保险欺诈。

四、工作流程示例

1. 投保阶段 ：核保人员审核申请 → 评估风险 → 签订合同 → 收取保费。

2. 理赔阶段 ：接收报案 → 审核材料 → 认定事故 → 计算赔款 → 支付赔款。

通过以上环节，核保理赔工作保障了保险合同的有效性，维护了投保人权益，同时控制了保险公司风险。