学平险报销是除开农保后的报销吗

有家健康网 2025-04-12阅读量：3248

学平险报销与新农合（或城乡合作医疗）的报销机制需要分步骤理解，具体如下：

一、两者性质与保障范围

1. 学平险

   属于商业意外险，主要保障意外身故/伤残、意外医疗费用等，属于补充型保险。

2. 新农合（城乡合作医疗）

   属于国家政策性医疗保障，主要报销参保人员因疾病或意外产生的医保内医疗费用，报销比例根据医疗机构等级浮动（约20%-60%）。

二、报销流程与顺序

1. 新农合先行报销

   被保险人需先通过新农合报销医保范围内的医疗费用，通常报销比例在80%左右。

2. 学平险二次报销

   • 若新农合报销后剩余费用超过学平险的免赔额，可申请学平险二次报销；

   • 若剩余费用未达学平险报销标准，则学平险不再报销。

     

三、关键注意事项

1. 报销额度限制

   学平险报销金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用，且存在免赔额（如1万元）。

2. 不可叠加使用

   学平险仅对 新农合未报销部分 进行补充，已报销部分不再重复报销。

3. 时间顺序要求

   需先完成新农合报销流程，再向学平险申请理赔。

四、示例说明

假设某次住院总费用为10万元：

• 新农合报销6万元（按80%比例）；

• 剩余4万元中，学平险免赔额1万元可报销3万元（按70%比例），剩余3万元因超出发现金免赔额，学平险不再报销。

总结 ：学平险的报销并非“除开农保”，而是对新农合未覆盖部分的补充，两者可形成“二次报销”机制，但需注意报销额度和顺序。