医保自查问题清单及整改措施

有家健康网 2025-04-12阅读量：7636

以下是医保自查中常见的问题及对应的整改措施，综合多个来源整理而成：

一、医保政策执行问题

1. 政策理解偏差

   部分医务人员对医保报销范围、标准理解不清，导致超范围用药、收费。

   整改措施 ：组织专项培训，制定政策解读手册，建立医保知识考核机制。

2. 药品/诊疗目录执行不严

   存在自费药品未告知患者、分解住院、虚假住院等问题。

   整改措施 ：严格审核药品/诊疗项目，规范用药审批流程，建立“一站式”服务机制。

二、医疗服务行为规范问题

1. 病历书写不规范

   病程记录不及时、医嘱与病程不符等。

   整改措施 ：制定病历书写规范，加强日常检查，建立病历质量奖惩机制。

   

2. 不合理诊疗行为

   存在过度检查、用药等违规操作。

   整改措施 ：完善诊疗行为规范手册，开展专项核查，对违规行为进行绩效处罚。

三、医保费用管理问题

1. 虚假报销/套取基金

   通过虚增病例、伪造医嘱获取医保资金。

   整改措施 ：强化审核制度，建立多部门联查机制，对涉事机构追责。

2. 重复计费/漏计费

   因系统故障或人为疏忽导致费用重复或遗漏。

   整改措施 ：定期更新信息系统，规范查对流程，对相关责任人进行双倍处罚。

四、信息系统与监管问题

1. 数据管理不规范

   医保数据存在不真实、不完整、泄露风险。

   整改措施 ：加强信息系统维护，建立数据安全管理制度，定期进行数据备份与审计。

   

2. 监管机制薄弱

   部分地区医保管理部门存在不作为、腐败现象。

   整改措施 ：完善监管流程，加大专项督查力度，对失职人员进行严肃处理。

五、其他常见问题

• 患者教育不足 ：参保人员对医保政策了解有限。

  整改措施 ：开展政策宣传活动，利用多种渠道普及医保知识。

• 服务流程繁琐 ：报销环节耗时较长。

  整改措施 ：优化经办流程，推进信息化建设，实现“最多跑一次”。

以上措施需结合实际情况制定具体实施方案，并定期进行效果评估与调整。建议医疗机构建立问题台账，明确整改责任人及时间节点，确保整改工作落到实处。