医保自查发现问题整改情况

有家健康网 2025-04-12阅读量：3728

根据医保自查结果，结合相关整改措施，现对问题及整改情况总结如下：

一、主要问题分类及表现

1. 医保报销操作不规范

   存在未按规定填写报销资料、操作流程不清晰等问题，导致报销效率低下。

2. 政策理解偏差

   部分医务人员对医保政策理解不足，导致处方开具、治疗项目选择存在偏差。

3. 收费标准不匹配

   部分医疗服务项目存在超标准收费现象，如普通门诊/住院用药超量、小切口手术收费过高。

4. 数据管理问题

   医保数据准确性、完整性不足，存在“住院病人一览表”医保标志不齐全、中医治疗项目记录缺失等问题。

5. 违规行为

   包括借用他人医保卡、违规串药、重复计费等，涉及金额从几十元到上千元不等。

   

二、整改措施及实施情况

1. 强化政策培训

   • 组织全员医保政策学习，制定考核机制，提升医务人员对政策理解。

   • 针对中医科等特殊科室，加强病历书写规范要求，明确治疗部位和时间记录标准。

2. 规范操作流程

   • 完善医保报销操作规范，制定详细流程手册并开展全员培训。

   • 建立医保费用审核机制，对超标准收费行为进行实时监控和纠正。

3. 完善数据管理

   • 修订住院病人信息登记系统，统一使用规范符号，确保医保标志齐全。

   • 建立医保数据定期审核机制，提高数据准确性和完整性。

4. 加强监督管理

   • 设立医保专项检查小组，定期对科室进行自查和互查。

     

   • 对违规行为进行严肃处理，包括罚款、调岗、辞退等，并对相关责任人进行教育。

5. 提升服务意识

   • 开展医保知识宣传活动，向患者普及医保报销范围、额度等政策。

   • 建立医保投诉处理机制，及时处理患者咨询和纠纷。

三、整改效果与展望

通过以上措施，医保工作运行情况得到显著改善：

• 报销操作规范率提升至98%以上，超标准收费行为减少90%。

• 医务人员医保政策知晓率提高80%，医疗服务质量得到患者认可。

• 数据管理错误率降低至0.5‰以下，医保基金使用安全得到保障。

未来将继续加强医保管理，定期开展专项检查，确保医保政策落实到位，同时持续优化服务流程，提升患者满意度。