医保飞行检查的内容有哪些方面

有家健康网 2025-04-11阅读量：9210

医疗服务、药品设备、费用合规性

医保飞行检查的内容主要涵盖以下方面，综合了政策文件和实际检查重点：

一、对定点医疗机构的核心检查内容

1. 医疗服务行为合规性

   • 诊疗项目是否与医保目录及诊疗规范相符，是否存在不必要的检查、治疗或药品使用。

   • 病历真实性，包括诊断记录、病程记录等是否完整、规范。

2. 药品与耗材管理

   • 药品是否通过集中带量采购平台采购，是否存在违规套取药品耗材行为。

   • 药品库存管理是否规范，是否存在过期或失效药品滞留。

3. 财务与内控管理

   • 医疗机构财务收支是否合规，是否存在虚开发票、超标准收费等问题。

   • 内控机制是否健全，包括药品耗材集中带量采购执行情况、医保基金结算审核流程等。

     

4. 信息系统与协议执行

   • 是否规范使用全国统一的医保信息业务编码。

   • 诊疗协议签订及履行情况，协议内容是否符合医保政策要求。

二、对定点零售药店的专项检查

1. 医保基金支付违规行为

   • 是否存在违规刷卡、伪造信息、串换收费等行为。

   • 是否为非定点机构结算医保费用。

2. 药品与票据管理

   • 药品“进、销、存”记录是否真实完整，是否存在空刷、盗刷现象。

   • 伪造、变造票据和账目，套取医保基金。

三、对医保经办机构的核查内容

1. 费用审核与结算

   • 医疗机构费用审核是否严格，是否存在违规支付行为。

   • 异地就医结算、门诊慢特病待遇认定等专项审核是否合规。

     

2. 协议履行与风险管理

   • 定点医疗机构准入、第三方责任医保基金不予支付等协议执行情况。

   • 风险预警机制是否健全，对欺诈骗保行为发现和处置是否及时。

四、其他重点检查领域

• 重点领域专项治理 ：如重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域的欺诈骗保行为。

• 历史问题整改 ：对2022-2023年检查发现问题的整改情况追踪。

• 信息系统合规性 ：检查医保信息系统的安全性和数据完整性。

五、检查方式与范围

• 分层级检查 ：国家、省、市三级医保局联合组织，随机抽取定点机构进行检查。

• 时间范围 ：通常覆盖1-2年医保基金使用数据，必要时可追溯至更早时段。

通过以上多维度检查，医保部门旨在规范医疗服务行为，保障医保基金安全，提升群众就医获得感。