医疗机构名称变更申请报告

有家健康网 2025-04-08阅读量：5057

关于医疗机构名称变更的申请报告，需按照相关法律法规及部门要求规范填写。以下是综合整理后的内容模板及注意事项：

一、申请报告基本结构

1. 医疗机构基本信息

   • 医疗机构名称（需与印章一致）

   • 登记号/医疗机构代码

   • 法定代表人（主要负责人）信息

   • 原机构地址及新增地址（如适用）

2. 变更事项说明

   • 变更内容（如名称、地址、负责人等）

   • 诊疗科目调整（增加/注销具体项目）

3. 变更依据及合法性分析

   • 符合《医疗机构管理条例》《医疗机构执业许可证管理条例》等法律法规

   • 地方卫生行政部门的相关要求

4. 风险评估及应对措施

   

   • 变更对医疗服务质量、患者权益的影响评估

   • 应对潜在风险的具体措施

5. 结论及建议

   • 总结变更的必要性、可行性及潜在影响

   • 提出后续审批建议（如需重新校验）

二、申请材料清单

1. 必备文件

   • 《医疗机构执业许可证》原件及复印件

   • 法定代表人身份证原件及复印件

   • 企业营业执照原件及复印件（需加盖公章）

2. 补充材料（视变更内容而定）

   • 新址房产证或使用证明

   • 医疗机构内部布局平面图

   • 主管部门或审批机关的批准文件

三、注意事项

1. 格式要求

   • 申请表需规范填写，文字简练，不得涂改

     

   • 所有信息需与《医疗机构执业许可证》保持一致

2. 审批流程

   • 提交申请后，需等待卫生行政部门的审核，可能涉及现场核查

   • 变更涉及重大调整时，需重新进行设置审批或校验

3. 法律责任

   • 所提交材料需真实、合法，若因虚假材料引发纠纷，需承担全部责任

四、示例模板（部分内容）

医疗机构名称变更申请书 原机构名称：XX医院 变更后名称：XX中西医结合医院 原机构地址：XX市XX区XX路XX号 新增地址：XX市XX区XX路XX号 法定代表人：XXX（身份证号：XXX） 申请日期：2024年9月28日 一、变更事项 1. 名称由“XX医院”变更为“XX中西医结合医院” 2. 地址增加新址（需同时保留原址） 二、变更依据 符合《医疗机构管理条例》及地方卫生行政部门相关规定 三、风险评估 变更后医疗服务范围扩大，将加强科室设置和人员培训 四、结论 建议审批部门批准变更申请，并协助办理相关手续

以上内容综合了医疗机构名称变更的常见要求，具体材料及流程可能因地区政策差异略有不同，建议提前咨询当地卫生行政部门确认。