工伤职工转院治疗申请表填写

有家健康网 2025-04-07阅读量：4475

工伤职工转院治疗申请表的填写需注意以下要点，综合权威信息整理如下：

一、基本信息栏

1. 单位信息

   单位名称、社会保障编码、联系电话、单位地址。

2. 职工信息

   姓名、性别、出生年月、工种（职务）、身份证号码、联系电话、参保时间、工伤时间、伤残部位及程度、工伤类别及编号。

二、转院原因与协议医院

1. 转院原因

   需明确说明因医院条件有限、病情需要等符合工伤保险规定的理由。

2. 拟转院医院

   医疗机构全称、地址，并由主治医师签署意见。

三、审批流程与意见栏

1. 医院意见

   包括病史、诊断、治疗经过、专家会诊意见及转诊原因。

2. 单位意见

   

   单位负责人签字并盖章，确认职工病情及转院必要性。

3. 社保机构意见

   社保经办机构审核后盖章，明确费用支付条款（如符合工伤保险规定）。

四、其他注意事项

1. 紧急情况处理

   因急转院可先行救治，但需在5个工作日内补办手续。

2. 表格规范

   • 一式两份，单位及社保机构各执一份。

   • 所有信息需与工伤认定书保持一致。

示例填写结构

类别	填写内容	备注
单位信息	单位名称、社保编码、联系电话等
职工信息	姓名、性别、出生年月、工种、身份证号、参保时间等
转院原因	说明病情及转院必要性
拟转院医院	医院全称、地址、主治医师意见
医院意见栏	诊断、转诊原因、治疗建议等
单位意见栏	签字并盖章
社保意见栏	审核通过后盖章，并注明费用支付条款

建议填写前仔细阅读当地工伤保险政策，确保材料齐全且符合规范，以保障职工权益。