职工医保里的大病医保怎么算的

有家健康网 2025-04-06阅读量：8882

职工医保中的大病医保报销规则如下：

一、缴费标准

• 缴费金额 ：2025年统一为180元/年（即15元/月/人）。

• 缴费主体 ：由单位和个人共同承担，具体分档比例因地区而异。例如：

  • 职工一档：单位5%、个人2%；

  • 职工二档：单位1.5%、个人0.5%。

二、起付线与报销比例

1. 起付线标准 ：

   • 全省统一为16000元，扣除后个人负担比例达90%；

   • 部分城市（如信阳）可能更低（如190元/年）。

2. 报销比例分段 ：

   • 第一档 （16000元起）：超过部分按90%报销；

   • 第二档 （如5000元起）：5000-1万元按85%、1万-3万元按80%、3万-5万元按85%、5万以上按90%；

     

   • 第三档 （如1.6万元起）：1.6万-3万元按80%、3万-5万元按85%、5万以上按90%。

3. 年度最高支付限额 ：

   • 全国统一为50万元。

三、报销流程

1. 自付部分 ：扣除起付线后，个人先承担医疗费用；

2. 基本医保报销 ：超过起付线的部分按医院等级比例报销；

3. 大病保险报销 ：基本医保报销后剩余部分按比例进入大病保险，直至达到年度最高支付限额。

四、特殊群体保障

• 倾斜政策 ：特困人员、低保对象、返贫致贫人口等群体支付比例提高5个百分点；

• 门诊特定病种 ：部分城市（如深圳）将慢性重症肝炎、肝硬化等44种疾病纳入保障范围。

五、其他注意事项

• 缴费基数 ：职工医保缴费基数范围通常为当地职工平均工资的60%-300%，具体由单位在范围内自主选择档次；

• 地区差异 ：具体报销比例和起付线可能因地区经济水平不同存在差异，建议参保人员咨询当地社保部门。

以上规则综合了全国及部分地区的政策，实际执行中需以参保地最新文件为准。