学平险和居民医保可以同时报销吗

有家健康网 2025-03-07阅读量：5413

学平险和居民医保可以同时报销，但需要遵循一定的顺序和规则。以下是关于两者区别、报销规则和流程的详细信息。

学平险和居民医保的区别

保险性质

• ​居民医保：是非盈利性的国家政策性保险，提供基础的医疗保障，覆盖所有城乡居民。
• ​学平险：是商业保险，具有营利性，主要针对在校学生或儿童。

参保条件

• ​居民医保：对参保人没有身体健康等特殊限制，符合参保条件的各类人群均可参加。
• ​学平险：如果被保险人投保之前患过重疾或者在上一保险期内赔付过重疾，可能不能投保学平险。

资金来源

• ​居民医保：个人缴费与政府补贴相结合，财政还给予较大补贴。
• ​学平险：保费完全由个人负担，不含政府补贴。

保障范围

• ​居民医保：覆盖门诊、住院、大病的治疗费用，享受“一站式”刷卡结算。
• ​学平险：主要覆盖在校期间的意外伤害和医疗费用，部分产品还包含重大疾病保障。

学平险和居民医保的报销规则

报销顺序

• ​先医保后学平险：需要先用城乡居民医保报销后才能用学平险报销，且医疗费用不能重复报销，但身故和残疾理赔则可以重复赔。

报销额度

• ​居民医保：有起付线和封顶线，起付线以下和封顶线以上的部分医保是不报销的。
• ​学平险：报销限额通常在10万元以内，具体根据保险合同条款而定。

报销比例

• ​居民医保：根据医疗服务项目和药品费用的不同，报销比例在50%至75%之间。
• ​学平险：报销比例在50%至100%之间，具体根据保险合同条款而定。

学平险和居民医保的报销流程

报案和准备材料

• ​报案：发生保险事故后，被保险人需选择医保定点医疗机构就医，并及时通知保险公司。
• ​准备材料：根据保险公司的要求准备好理赔材料，如医疗费用报销需要准备门诊病历、出院记录、费用清单等。

医保报销

• ​医保报销：被保险人出院时，可以在医疗机构使用城乡居民医保进行报销结算，报销后会有医保结算单和发票。
• ​垫付费用：使用城乡居民医保报销了医保内医疗费用后，被保险人需要自己先垫付未报销的部分医疗费用。

学平险报销

• ​提交材料：将包括医保结算单在内的理赔材料提交给保险公司。
• ​等待审核：保险公司审核员会对理赔材料进行审核，并确定理赔方案。
• ​理赔：审核通过后，保险公司进行理赔，理赔金一般会打入被保险人或受益人指定的银行账户中。

学平险和居民医保可以同时报销，但需要遵循先医保后学平险的顺序，且医疗费用不能重复报销。具体报销比例和额度根据各自的保险合同和政策而定。家长在为孩子投保时，应了解清楚两种保险的保障范围和报销规则，以便在需要时能够顺利进行报销。

学平险和居民医保的保障范围有哪些不同？

学平险和居民医保在保障范围上有一些不同，以下是两者的主要区别：

保障范围

• ​学平险：

  • ​意外伤害保障：包括意外身故、意外伤残，以及因意外导致的医疗费用报销。
  • ​疾病医疗：涵盖因疾病住院产生的费用，部分产品还包含门诊手术和特定传染病的医疗费用。
  • ​附加保障：一些学平险产品还提供住院津贴、重大疾病一次性赔付、特定传染病身故全残保障等。

• ​居民医保：

  • ​住院医疗费用：包括住院治疗的医疗费用、急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用等。
  • ​门诊医疗费用：涵盖普通门诊、特殊病种门诊、大中专学生和普通学生及未成年参保人员符合规定的意外伤害门诊等。
  • ​生育医疗费用：包括产前检查费、正常生产或者孕28周以上终止妊娠的生育医疗费用等。
  • ​其他费用：符合国家政策和省、市人民政府规定的其他情形。

报销范围和比例

• ​学平险：

  

  • 通常仅报销社保内费用，报销比例多为80%-90%，部分产品可报销自费药，报销比例可能更高。
  • 部分学平险产品设有免赔额，通常为50-200元。

• ​居民医保：

  • 报销范围包括药费、辅助检查、手术费、住院治疗费用等。
  • 报销比例根据医院级别不同有所差异，如镇卫生院可补偿60%，二级医院可补偿40%，三级医院可补偿30%。
  • 大病补偿方面，镇风险基金补偿标准也有所规定。

购买方式和理赔流程

• ​学平险：

  • 学生入学时自愿投保，由学校代为收取保险费。
  • 理赔时需要向保险公司提交相关理赔材料，如病历、发票、费用清单等。

• ​居民医保：

  • 家长需要到当地社保局或指定机构为孩子办理参保手续。
  • 理赔时需要携带相关证件和医疗费用票据到当地社保局或指定机构办理报销手续。

学平险的购买途径

学平险的购买途径有多种，以下是一些常见的购买方式：

1. ​保险公司官方网站或平台：

   • 可以登录保险公司的官方网站或相关保险平台，搜索学平险产品，并按照提示进行在线投保。这种方式方便快捷，不受时间和地点限制，同时可以比较不同保险公司的产品。

2. ​保险代理人或经纪人：

   • 通过保险代理人或经纪人购买学平险也是一个选择。他们可以提供专业的建议，并帮助您选择适合孩子的保险产品。但请确保代理人或经纪人的资质和信誉。

3. ​学校统一组织购买：

   • 很多学校会在开学期间统一组织学生购买学平险。学校通常会与保险公司合作，为学生提供便捷的购买渠道。您只需按照学校的要求缴纳保费即可。但请注意，选择的产品可能比较单一。

4. ​第三方保险销售平台：

   

   • 您还可以在一些第三方保险销售平台上购买学平险，这些平台通常会提供多家保险公司的产品供您选择，并且会提供一些保险知识和购买指南。

5. ​保险公司线下网点：

   • 直接前往保险公司的网点，携带有效证件（如身份证、户口本等）办理购买手续。在购买时，需要填写相关的投保信息，并选择适合的保险产品。

6. ​第三方平台（如支付宝等）​：

   • 通过支付宝等第三方平台购买学平险。在购买前，建议先了解不同保险公司的产品特点、保障范围、价格等信息，以便选择最适合自己的保险产品。

学平险和居民医保在报销流程上的差异

学平险和居民医保在报销流程上有一些相似之处，但也存在显著差异。以下是对两者的详细比较：

报案环节

• ​学平险：学生发生保险事故后，家长或监护人应及时向保险公司报案，可通过电话、官网或APP进行。
• ​居民医保：无需特别报案环节，但在就医时需携带医保卡或医保电子凭证以备结算。

准备材料

• ​学平险：需准备身份证明、医疗费用发票、费用明细清单、病历或诊断证明、出院小结、意外事故证明等。
• ​居民医保：需准备有效身份证件、医疗费用发票、费用清单、诊断证明、病历资料等。

提交申请

• ​学平险：可通过线下、邮寄或线上方式提交理赔申请。
• ​居民医保：可在定点医疗机构直接结算，或收集材料后提交至当地社保局或指定窗口。

审核与报销

• ​学平险：保险公司审核材料后，确定赔付金额并支付到指定账户，通常需3-30个工作日。
• ​居民医保：医保经办机构审核通过后，报销金额直接打入参保人账户或医保卡金融账户，审核周期一般为15-30个工作日。

医保结算顺序

• ​学平险：通常在医保报销后，对剩余部分进行二次报销。
• ​居民医保：作为基础保障，先行报销符合规定的医疗费用。