医保统筹界定的重大疾病标准

有家健康网 2025-03-31阅读量：574

医保统筹界定的重大疾病标准主要依据医疗费用的高低和基本医保的支付能力，具体分为以下两种模式：

一、按病种划分的重大疾病标准

部分城市（如北京）采用按病种划分的方式，明确列出25种重大疾病，例如：

1. 恶性肿瘤（不含早期）

2. 急性心肌梗死

3. 脑中风后遗症（伴永久性功能障碍）

4. 重大器官移植术

5. 终末期肾病（尿毒症期）

6. 多个肢体缺失

7. 严重帕金森病

8. 严重阿尔茨海默病

9. 严重脑损伤

10. 主动脉手术

二、按费用划分的“大病医疗”标准

更多城市（如北京、河北）采用按费用划分的方式，以个人自付部分超过基本医保支付限额为界定标准：

• 起付线 ：个人自付比例超过10%-20%时启动保障

  

• 报销比例 ：

  • 4万元-8万元：90%

  • 8万元-15万元：95%

• 年度最高支付限额 ：15万元

三、其他补充说明

1. 特殊疾病保障 ：部分城市将儿童白血病、先天性心脏病等20类重大疾病单独纳入保障范围

2. 补充医保 ：对特别昂贵的疾病（如肿瘤、重性精神疾病）建立补充医保，实际报销比例不低于50%

3. 地区差异 ：具体疾病名单和报销比例可能因地区政策不同存在差异，建议参保人咨询当地医保部门

四、政策调整趋势

近年来，多地医保政策逐渐向“以费用为导向”转变，覆盖范围不断扩大，受益人群增多。例如，2024年新农合大病医保将25种疾病纳入保障范围，2025年北京进一步优化了报销比例和年度限额

以上信息综合了国家及地方医保政策，具体以参保地最新规定为准。