医保自负和自付区别

有家健康网 2025-03-31阅读量：6143

医保自负和自付是医疗保险中两个重要的费用承担概念，具体区别如下：

一、自付的定义与范围

1. 自付（Personal Payment）

   指医保目录内需个人按比例或定额承担的费用，包括：

   • 起付线以下的费用

   • 乙类药品的先行自付部分（如上海地区10%）

   • 超出封顶线的费用

   • 甲类药10%的固定自付额

2. 自费（Out-of-pocket）

   完全由个人承担、医保不报销的费用，如：

   • 进口药、特殊检查、美容整形等目录外项目

   • 高端医疗服务

二、费用计算方式

• 医保统筹支付 ：医保目录内费用按比例报销，剩余部分由个人承担（如乙类药90%报销，个人自付10%）

• 分类自负 ：医保目录内费用按比例自付（如乙类药10%-90%）

  

• 个人自负 ：医保目录内按政策比例自付（如甲类药10%）

• 自付总额 ：分类自负 + 个人自负（医保目录内需个人承担的总和）

三、示例说明

假设某次医疗费用1000元，医保目录内800元，报销比例70%：

• 医保报销 ：800元 × 70% = 560元

• 分类自负 （乙类药）：800元 × 10% = 80元

• 个人自负 ：800元 × 30% = 240元

• 自付总额 ：80元（分类自负） + 240元（个人自负） = 320元

• 自费部分 ：200元（进口药）

四、其他相关概念

• 起付线 ：医保开始报销的门槛，低于此金额需全额自付

• 封顶线 ：医保年度报销上限，超过部分需自付

• 大病保险 ：自负超过6万时可报销

总结

医保自负是医保目录内需个人承担的比例部分，而自费是目录外的全额费用。理解两者区别有助于合理规划医疗费用，避免重复支付。不同地区政策可能对比例和起付线有差异，建议就医前咨询当地医保部门。