医惠保1号保障范围介绍

有家健康网 2025-03-31阅读量：8013

“江苏医惠保1号”是一款面向全省的普惠型商业补充医疗保险，旨在补充基本医疗保险的不足，提供多重医疗保障。以下是对其保障范围的详细介绍。

基本医保范围内保障责任

责任一：基本医保支付范围内个人自付保障责任

保险期间内，被保险人住院或接受门特治疗发生的基本医保支付范围内个人自付医疗费用，以及使用国家谈判“双通道”药品在门诊治疗发生的费用，在扣除年度免赔额1.46万元后，10万元以内部分按50%比例赔付，10万元以上部分按77%比例赔付，年度累计最高赔付限额为100万元。既往病史投保人员的赔付比例在上述基础上下降15个百分点。
该责任主要针对医保目录内的费用进行补充保障，减轻参保人员在基本医保范围内的个人自付负担，特别是对高额医疗费用的赔付比例较高，能够有效缓解参保人员的经济压力。

责任二：基本医保支付范围外药品和高值医用耗材保障责任

保险期间内，被保险人住院或接受门特治疗发生的合理且必须的基本医保支付范围外药品及高值医用耗材费用，年度累计免赔额为2万元。10万元以内部分按55%比例赔付，10万元以上部分按67%比例赔付，年度累计最高赔付限额为100万元。对同一通用名药品年度计入限额30万元，高值医用耗材年度计入限额20万元。
该责任针对医保目录外的药品和高值医用耗材费用进行保障，进一步减轻参保人员在医保目录外费用上的负担，特别是对高值医用耗材的费用进行保障，能够有效降低高额医疗费用的风险。

重特大疾病再保障责任

责任三：重特大疾病再保障责任

对责任一和责任二赔付范围内剩余的个人负担治疗费用，扣除年度免赔额5万元后，按45%比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为100万元。既往病史投保人员的赔付比例在上述基础上下降15个百分点。
该责任主要针对重病患者的高额医疗费用进行再保障，特别是对经过基本医保和医保目录外费用保障后仍然存在的个人负担费用进行赔付，能够有效减轻重病患者的经济负担。

罕见病用药补充保障责任

责任四：罕见病用药补充保障责任

对纳入江苏省罕见病用药保障机制保障范围的投保人员使用《罕见病用药保障药品名单》所列药品的费用，扣除年度免赔额5万元后，按45%比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为20万元。已连续投保2023年、2024年产品且未获得赔付的非既往病史投保人员赔付比例在上述基础上提升5个百分点。
该责任针对罕见病患者的用药费用进行保障，特别是对罕见病用药的费用进行补充赔付，能够有效减轻罕见病患者的经济负担，提高其医疗服务的可及性。

其他保障责任

责任五：质子重离子医疗费用保障责任

对因罹患恶性肿瘤-重度在江苏省内具有质子重离子治疗资质的医疗机构或上海市质子重离子医院接受质子、重离子治疗的合理且必要的费用，年赔付限额为60万元，无免赔额限制。首次投保升级版产品前已罹患恶性肿瘤-重度的参保人员赔付比例在上述基础上下降50个百分点，按照20%赔付。
该责任针对质子重离子治疗费用进行保障，特别是对恶性肿瘤患者的质子重离子治疗费用进行高比例赔付，能够有效减轻肿瘤患者的高额医疗费用负担。

责任六：CAR-T药品费用保障责任

对首次投保升级版产品前已患有《CAR-T药品目录》中约定适应病种或适应症的参保人员，在指定药店或医疗机构购买的CAR-T药品费用，年度累计最高赔付限额为20万元，赔付比例为100%。首次投保前已罹患相关疾病的参保人员赔付比例在上述基础上下降80个百分点，按照20%赔付。
该责任针对CAR-T药品费用进行保障，特别是对肿瘤患者的CAR-T药品费用进行高比例赔付，能够有效减轻肿瘤患者的高额医疗费用负担，提供更为全面的医疗保障。

“江苏医惠保1号”通过多重保障责任，全面覆盖了基本医疗保险范围内外的费用，特别对重病患者和罕见病患者提供了重点保障，能够有效减轻参保人员的经济负担。其保障范围广泛，理赔流程简便，是一款普惠型商业补充医疗保险，适合大多数参保人员使用。

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