上门输液协议书

有家健康网 2025-03-30阅读量：8897

上门输液协议书需明确医患双方权利义务，保障居家治疗安全规范。以下是核心条款梳理：

一、协议基本要素

1. ‌协议主体‌

   • 医方（服务提供方）：需列明机构名称、资质编号、联系方式‌
   • 患方（服务接受方）：包含患者姓名、身份证号、住址、联系方式等基本信息‌

2. ‌服务范围‌

   • 明确可提供上门输液的药物类型，如禁止输注青霉素类、化疗药物、生物制品等高风险药物‌
   • 规定具体服务内容，包括静脉穿刺、滴速调节（首次由医护人员操作）、突发情况应急指导等‌

二、双方权责条款

1. ‌医方义务‌

   • 提供符合国家标准的药品及器械，执行规范操作流程‌
   • 完成穿刺后至少观察30分钟，确认无急性反应方可离开‌
   • 提供24小时紧急联系电话及应急处理指导‌

2. ‌患方义务‌

   

   • 如实提供病史、过敏史等医疗信息，不得隐瞒禁忌症‌
   • 需有具备完全民事行为能力的家属全程陪同，负责滴速监测、换液及拔针操作‌
   • 严格遵循医嘱，不得擅自调节滴速或处理异常情况‌

三、风险告知与免责声明

1. ‌风险提示‌

   • 明确告知可能出现的输液反应、过敏反应、局部感染等医疗风险‌
   • 强调家庭输液无法实现全程专业监护的局限性‌

2. ‌免责情形‌

   • 因患者隐瞒病史或未遵医嘱导致的后果由患方承担‌
   • 已尽告知义务且操作合规情况下，突发不可预见的不良反应医方免责‌

四、附则条款

• ‌争议解决‌：约定协商优先原则，协商不成可向医方所在地法院诉讼‌
• ‌协议生效‌：双方签字/盖章后生效，通常一式两份各执‌
• ‌特殊说明‌：需注明协议签署时间及医护人员离开的具体时间节点‌

注：协议书应随附《家庭静脉输液风险知情同意书》，由患方签字确认已充分知悉风险‌。服务过程中建议全程录音录像，作为争议佐证材料‌。