医保门诊报销和住院报销是分开的吗

有家健康网 2025-03-30阅读量：6626

医保门诊报销和住院报销是分开管理的，主要区别体现在以下几个方面：

一、报销范围差异

1. 门诊报销

   仅覆盖门诊期间的费用，包括挂号费、诊疗费、药品费、检查化验费等。

   • 部分进口药、高值耗材可能不在门诊报销目录内。

2. 住院报销

   覆盖住院期间所有费用，包括床位费、药品费、手术费、检查费等，且通常包含住院前7天和出院后30天的门诊费用。

二、报销比例与起付线

1. 门诊报销

   • 一般设有起付线（如100元），超过部分按比例报销（如70%）。

   • 不同身份（如职工、居民）和医院等级（一甲/二甲/三甲）影响具体比例。

2. 住院报销

   • 起付线通常较高（如1万元），报销比例普遍高于门诊（如80%-95%）。

     

   • 例如：某市职工医保门诊起付线100元，报销70%；住院起付线1万元，报销85%。

三、费用结算方式

1. 门诊费用

   在就诊当天结算，使用医保卡直接支付。

2. 住院费用

   出院时统一结算，需先自付押金，符合条件后按比例报销。

四、其他注意事项

• 门诊特殊病（门特） ：部分患者经认定后可享受与住院相同的报销比例。

• 急诊费用 ：在医保定点机构发生的急诊可纳入门诊统筹，非定点机构则不报销。

综上，门诊和住院报销在范围、比例、结算方式等方面存在显著差异，需分别申请和审核。